RETARDO MENTAL

AUTORA: MARIA FERNANDA RAMOS ZULUAGA

falta hacer énfasis de donde sacas cada una de las cosas que mencionas... NOTA: 4,5



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Introducción
El retardo mental es un funcionamiento Intelectual por debajo del promedio que inicia antes de los 18 años y se manifiesta junto con limitaciones significativas del funcionamiento adaptativo. Estas limitaciones pueden ocurrir en dos o más amplias variedades de las aéreas de habilidades básicas.
El DSM- IV- TR divide el retardo mental en cuatro categorías: leve, moderado, grave y profundo
Retardo mental leve [317]: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
Retardo mental moderado [310.0]: CI entre 35-40 y 50-55.
Retardo mental grave [318.1]: CI entre 20-25 y 35-40.
Retardo mental profundo [318.2]: CI inferior a 20 o 25.
El retardo mental leve: es equivalente en líneas generales a lo que se considera en la categoría
Pedagógica como «educable». Este grupo incluye a la mayoría (alrededor del 85 %) de las personas
Afectadas por el trastorno. Consideradas en su conjunto, tales personas suelen desarrollar habilidades sociales y de comunicación durante los años preescolares (0-5 años de edad), tienen insuficiencias mínimas en las áreas sensoriomotoras y con frecuencia no son distinguibles de otros
Niños sin retardo mental hasta edades posteriores. Durante los últimos años de su adolescencia,
Pueden adquirir conocimientos académicos que les sitúan aproximadamente en un sexto curso de
Enseñanza básica. Durante su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonomía mínima, pero pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia, especialmente en situaciones de estrés social o económico desusado. Contando con apoyos adecuados, los sujetos con retardo mental leve acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente, sea en establecimientos supervisados

El retardo mental moderado: equivale aproximadamente a la categoría pedagógica de «adiestrable ». No debería utilizarse este término anticuado, porque implica erróneamente que las personas con retardo mental moderado no pueden beneficiarse de programas pedagógicos. Este grupo constituye alrededor del 10 % de toda la población con retardo mental. La mayoría de los individuos con este nivel de retardo mental adquieren habilidades de comunicación durante los primeros años de la niñez. Pueden aprovecharse de una formación laboral y, con supervisión moderada, atender a su propio cuidado personal. También pueden beneficiarse de adiestramiento en habilidades sociales y laborales, pero es improbable que progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares. Pueden aprender a trasladarse independientemente por lugares que les son familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer las convenciones sociales pueden interferir las relaciones con otros muchachos o muchachas. Alcanzada la etapa adulta, en su mayoría son capaces de realizar trabajos no cualificados o semicualificados, siempre con supervisión, en talleres protegidos o en el mercado general del trabajo. Se adaptan bien a la vida en comunidad, usualmente en instituciones con supervisión.

Retardo mental grave El grupo de personas con retardo mental grave incluye el 3-4 % de los individuos con retardo mental. Durante los primeros años de la niñez adquieren un lenguaje comunicativo escaso o nulo. Durante la edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. Se benefician sólo limitadamente de la enseñanza de materias pre académicas como la familiaridad con el alfabeto y el cálculo simple, pero pueden dominar ciertas habilidades como el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras imprescindibles para la «supervivencia». En los años adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. En su mayoría se adaptan bien a la vida en la comunidad, sea en hogares colectivos o con sus familias, a no ser que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados o cualquier otro tipo de asistencia.

Retardo mental profundo
El grupo afecto de retardo mental profundo incluye aproximadamente el 1-2 % de las personas
Con retardo mental. La mayoría de los individuos con este diagnóstico presentan una enfermedad
Neurológica identificada que explica su retraso mental. Durante los primeros años de la niñez
Desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento sensoriomotor. Puede predecirse un
Desarrollo óptimo en un ambiente altamente estructurado con ayudas y supervisión constantes, así como con una relación individualizada con el educador. El desarrollo motor y las habilidades para la comunicación y el cuidado personal pueden mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado. Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente supervisados.

Etiología

El retardo mental es un síndrome que como tal tiene múltiples causas. Cualquiera condición que comprometa el sistema nervioso central durante su desarrollo, puede producir un retardo mental en forma difusa. La american association on mental retardion (1992) agrupa las etiologías de retardo mental en tres grupos:
1. Penatrales (que incluyen alteraciones cromosómicas o en la formación cerebral)
2. Perinatales ( ej: hipoxia perinatal)
3. Posnatales ( como infecciones o traumatismos craneoencefálicos)
La causa específica de retardo mental se identifica solo en dos terceras partes de los niños que lo sufren. Entre más grave sea el retardo mental mayor es la posibilidad de reconocer su causa
Hasta 1870, lo que se llamaba deficiencia mental se consideraba como una categoría homogénea y no se hacia ninguna distinción entre los diversos tipos de retardo mental. Después, en 1877, John Down publico una monografía llamada “ the mongolian type of idiocy” ( el tipo mongólico de la idiotez) en la que se describe lo que ahora llamamos síndrome de Down. Aunque Down estaba equivocado sobre las causas del síndrome de que lleva su nombre, pues pensaba representaban una regresión a formas raciales arcaicas, su trabajo sugería que el retardo mental era una condición que podía tener muchas causas y creció el interés en esta clasificación. Otros dos científicos cuya investigación y escritos crearon interés entorno al retardo mental fueron Gregor Mendel y Alfred Binet.
El trabajo de Mendel sobre los principios de la herencia genética en plantas lo llevo a interesarse en los efectos genéticos en los seres humanos, incluyendo la idea de que el retardo mental podría transmitirse de manera hereditaria. Una de las consecuencias de esta idea fue el movimiento eugenésico, que se enfoco en mejorar el repertorio genético de la población mediante la esterilización de los individuos con retardo mental para evitar que lo transmitieran por medio de la herencia genética. Los líderes del movimiento eugenésico también apoyaron la idea de que los individuos con retardo mental deberían ser institucionalizados debido a que se creía erróneamente que tenían tendencia hacia la delincuencia y una conducta sexual relajada.
En Francia, Alfred Binet y otros trabajaron para desarrollar pruebas psicométricas para poder seleccionar estudiantes para programas educativos especializados. Las pruebas de Binet fueron muy populares en estados unidos debido a que se consideraban objetivas y científicas. Sin embrago más que utilizarse para determinar programas educativos apropiados, como lo pensó Binet, se emplearon para clasificar a las personas en niveles de inteligencia. Por ejemplo en estados unidos se utilizaron para clasificar a los que estaban encarcelados en prisiones o instituciones para determinar si eran defectuosos mentalmente. Muchas personas por abuso de drogas, prostitución y conductas antisociales tenían bajas calificaciones en estas pruebas. La interpretación de los resultados para indicar un defecto mental no tomaba en cuenta los factores económicos y sociales que pudieran haber contribuido a obtener bajas calificaciones, sino más bien crearon en la mente del público una fuerte conexión entre la conducta antisocial y la baja inteligencia. Esta opinión negativa del retardo mental y del mal uso de las pruebas de Binet provoco un considerable aumento en la institucionalización de las personas clasificadas con retardo mental para proteger a la sociedad.
Por último, después de la segunda guerra mundial, los grupos de padres empezaron a organizarse para trabajar hacia el cambio de esta estereotipacion y capacitar de manera adecuada a los niños con retardo mental o que presentaban problemas de aprendizaje significativos. En 1963, el presidente John Kennedy contribuyo a la reevaluación de las actitudes hacia el retardo mental cuando presento el reporte del equipo de trabajo sobre retardo mental y enfermedades mentales al congreso. Kennedy exigió un programa nacional para prevenir el retardo mental y mejorar la vida de los afectados. Desde ese momento, el trabajo en el campo de la genética ha ayudado a identificar las causas de algunos trastornos asociados con el retardo mental y ha creado interés en las diferentes causas del retardo.
Debido a las primeras actitudes sobre retardo mental, mucha de la terminología utilizada en el campo refleja el estigma asociado con ese estado, el termino idiotez, utilizado por Down es un ejemplo de ello. Hasta hace poco se utilizo el término deficiencia mental, pero también tiene una implicación negativa. El DSM- IV-TR utiliza el termino retraso mental.



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Criterios para el diagnóstico del retardo mental

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).
B. Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de
recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 años.

Código basado en la gravedad correspondiente al nivel de afectación intelectual:
Retardo mental leve [317]: CI entre 50-55 y aproximadamente 70
Retardo mental moderado [318.0]: CI entre 35-40 y 50-55
Retardo mental grave [318.1]: CI entre 20-25 y 35-40
Retardo mental profundo [318.2]: CI inferior a 20 o 25

Diagnóstico diferencial
Los criterios diagnósticos de retardo mental no incluyen ningún criterio de exclusión; por consiguiente, el diagnóstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnósticos, prescindiendo de la posible presencia de otro trastorno. En los trastornos del aprendizaje o en los trastornos de la comunicación (no asociados a retardo mental) se observa la alteración del desarrollo en un área específica (p. ej., lectura, lenguaje expresivo), pero no hay una afectación generalizada del desarrollo intelectual y de la capacidad adaptativa. Puede diagnosticarse un trastorno del aprendizaje o un trastorno de la comunicación en una persona con retraso mental si el déficit específico es desproporcionado respecto del nivel de gravedad del retraso mental. En los trastornos generalizados del desarrollo existe una afectación cualitativa del desarrollo de la interacción social y de las habilidades verbales y no verbales de comunicación social. El retraso mental suele acompañar a los trastornos generalizados del desarrollo (75-80 % de los sujetos con un trastorno
generalizado del desarrollo también presentan retraso mental). Algunos casos de retraso mental tienen su inicio tras un período de funcionamiento normal, pudiendo recibir el diagnóstico adicional de demencia. Un diagnóstico de demencia requiere que
la afectación de la memoria y otro déficit cognoscitivos representen una merma significativa del nivel previo de capacidades. Puesto que puede ser difícil determinar el nivel previo de capacidad en niños muy pequeños, el diagnóstico de demencia puede no ser apropiado hasta que el niño tenga entre 4 y 6 años de edad. En general, el diagnóstico de demencia en individuos menores de 18 años sólo se establece cuando la alteración no se tipifica de modo satisfactorio con el diagnóstico de retraso mental únicamente.
Capacidad intelectual límite Este término describe un intervalo de CI superior al exigido en el retraso mental (generalmente 71-84). Como se dijo antes, una puntuación CI puede entrañar un error de medida aproximadamente de 5 puntos, dependiendo del instrumento de evaluación. De este modo, es posible diagnosticar retraso mental en individuos con puntuaciones
CI situadas entre 71 y 75 si cuentan con déficit significativos de comportamiento adaptativo que cumplan los criterios de retraso mental. Para diferenciar el retraso mental leve de la capacidad intelectual límite se requiere una cuidadosa consideración de toda la información disponible.



NEUROPSICOLOGÍA DEL TRASTORNO

El retardo mental es una clasificación heterogénea, lo que significa que el término cubre condiciones con muchas causas. Por lo general estas causas están agrupadas en dos categorías: las que resultan de alguna una condición patológica que tiene un efecto en el cerebro y el sistema nervioso central y las que se piensan que tienen un origen psicosocial. El deterioro cognitivo que lleva a la clasificación de retardo mental con frecuencia es una interacción compleja entre la vulnerabilidad genética de la persona y los factores ambientales que la pudieran haber afectado antes, durante y después del nacimiento. Existe una variedad de causas biológicas del retardo mental en las cuales se incluyen condiciones genéticas y hereditarias.
El RM puede estar causado por muchos factores, ya sean ambientales como el nacimiento prematuro o infecciones prenatales, o bien genéticos como anomalías cromosómicas
o mutaciones en genes concretos. En cuanto a la etiología, ésta puede establecerse en el 60-75% de los casos de RM de tipo severo (CI < 50) y en el 35-50% del moderado (50 < CI < 70). Se estima que un 25-50% de los casos de RM severo son de origen genético. Por otra parte, podemos considerar dos categorías de RM hereditario: el RM sindrómico, que ocurre con penetrancia y expresividad variable como característica fenotípica de numerosos síndromes hereditarios y el RM no sindrómico o inespecífico (RMX), en el que el RM se presenta de forma aislada sin ninguna otra característica distintiva. En la población general, existen más varones afectados de RM que mujeres, especialmente en el RM de rango medio a moderado (CI entre 35 y 70). Este fenómeno se ha interpretado como consecuencia de mutaciones en genes localizados en el cromosoma X, cuyos efectos son evidentes en los varones homocigotos, los cuales no pueden compensar el efecto de dosis causado por la mutación. Se ha propuesto que el cromosoma X contiene una densidad extremadamente elevada de genes relacionados con la habilidad cognitiva. Esta idea se ve apoyada por la identificación de gran número de genes ligados al cromosoma X que causan RM sindrómico (RMLX) y no sindrómico (RMX). Hasta la fecha, se conocen ocho genes ligados al cromosoma X que causan RMX y 31 genes ligados al cromosoma X que causan formas de RM sindrómico. Existen algunos genes que pueden causar ambos tipos de RM. Sin embargo, la causa molecular de casi la mitad de los casos de RM severo y la mayoría de casos de moderado se desconoce hoy en día [7]. Muchos de los casos de RM moderado se deben probablemente a factores tanto genéticos como ambientales.
Identificar los genes involucrados, especialmente en aquellos casos de RMX, constituiría un gran avance en el diagnóstico. El estudio del RM es uno de los campos más complejos en genética humana, debido a que presenta una heterogeneidad genética muy elevada. Si introducimos el término RM en la base de datos OMIM nos proporciona más de 1.000 entradas, motivo por el cual existe un escaso número de individuos con la misma etiología no sólo por la gran complejidad de las bases genéticas, sino también por las distintas causas ambientales que influyen sobre éstas.
El RM se refiere a un estado concreto de funcionamiento que comienza en la infancia y en el que las limitaciones intelectuales coexisten con limitaciones asociadas en habilidades adaptativas. De acuerdo con el DSM-IV, las limitaciones intelectuales generales son significativamente inferiores al promedio (criterio A). La existencia de unas habilidades cognitivas globalmente deficientes es una condición necesaria, aunque no suficiente, para definir el RM. La capacidad intelectual general se define por el cociente de inteligencia (CI) obtenido por una evaluación, con la utilización de una o más pruebas de inteligencia estandarizada, que deben administrarse individualmente. El test de inteligencia más usado es la prueba de Wechsler revisada para niños (WISC-R, del inglés Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised). Una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define como un cociente intelectual total (CIT) por debajo de 70 (aproximadamente dos desviaciones típicas por debajo de la media). Esta baja puntuación en la escala cognitiva se debe acompañar de limitaciones significativas en las actividades adaptativas. Estas últimas hacen referencia a la capacidad de mantenerse o sustentarse por uno mismo como persona independiente (autonomía), a la ejecución adecuada de las actividades habituales de la vida diaria correspondientes a la edad y la cultura, lo cual incluye por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales/ interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, manejo del tiempo libre, la salud y la seguridad (criterio B). El inicio de los problemas ocurre antes de los 18 años de edad (criterio C). Las personas con
RM pueden tener limitaciones significativas en su capacidad para comprender el comportamiento social, lo que incluye dificultades para inferir señales personales mediante la asunción de papeles y la dificultad para inferir señales situacionales en transacciones interpersonales; además, pueden presentar limitaciones significativas en su habilidad para mostrar perspicacia social sobre las características personales y motivacionales de los otros. Pueden tener limitaciones sustanciales en la habilidad para mostrar un adecuado juicio ético en sus comportamientos interpersonales y en su capacidad para comunicar sus propios pensamientos y sentimientos, para resolver problemas cuando existen necesidades conflictivas en situaciones sociales. La dimensión adaptativa del RM implica que la importancia de los síntomas del problema se relacionará con las demandas generadas por la sociedad y la cultura; por lo tanto, serán más notorios en situaciones sociales de alta complejidad, y serán menos evidentes en sociedades más primitivas. En otras palabras, las necesidades y los retos determinados por la interacción comunitaria van a tener un valor determinante en el tipo de manifestaciones que presentarán los niños y los adolescentes con unas capacidades cognitivas limitadas.



REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL TRASTORNO




El tratamiento del RM, entendido como lo definen el DSM-IV y la American Association on Mental Retardation, comporta tomar en consideración las medidas que van orientadas a los siguientes objetivos: mejorar la calidad de vida del paciente y la familia; favorecer la integración social; desarrollar habilidades útiles y prevenir el deterioro cognitivo.
Para alcanzar tales objetivos, Towbin propone el siguiente orden jerárquico de prioridades:
– Síntomas relacionados con la integridad física del paciente y de las personas próximas.
– Síntomas que generan un malestar subjetivo en el paciente.
– Síntomas que generan un malestar familiar.
– Síntomas que impiden el progreso educacional.
Algunas de las características conductuales de los niños con RM favorecen una predisposición a tener accidentes. Conduce a ello tanto la impulsividad como la falta de juicio para valorar un riesgo potencial. En esta situación, los adultos deben pensar por los niños, anticipándose a cualquier situación previsible de riesgo, tomando las medidas previas pertinentes para evitarla y asegurándose de que el niño tiene interiorizado el conocimiento y comprensión del riesgo. Además de esto, el tratamiento farmacológico de la impulsividad puede contribuir notablemente a
Minimizar riesgos. Por lo que respecta a la integridad física de las personas próximas al paciente, son aplicables las mismas consideraciones.
El segundo nivel puede resultar difícil de valorar, puesto que un niño con RM y/o trastorno autista puede sufrir un malestar importante por un determinado síntoma, pero no expresarlo. Para ello, es preciso repasar los síntomas más comunes y considerar no sólo su presencia, sino también en qué medida crean malestar. Se debe confiar en la opinión de los padres, pero sobre todo en la interpretación de determinadas conductas y situaciones.
Cuando un niño grita, chilla, llora o se tira al suelo, no necesariamente es un manipulador o intenta con su conducta llamar la atención. La mayoría de las veces las reacciones explosivas vienen determinadas por una gran dificultad para manejarse en las situaciones de la vida real, para las cuales es necesario disponer de unas habilidades cognitivas –flexibilidad, tolerancia a la frustración, control emocional, planificación, etc.– que suelen estar alteradas en los pacientes con RM. El malestar familiar es más fácil de identificar, pues son los propios padres quienes lo expresan. Desde este reconocimiento se les puede ayudar a identificar tanto sus sentimientos como las repercusiones del problema en la familia.
Los síntomas que impiden el progreso muchas veces son los mismos que inciden en los niveles superiores; otras veces están relacionadas con el aprendizaje. Si bien el tratamiento farmacológico no parece tener una incidencia directa sobre los déficit cognitivos responsables de los problemas de aprendizaje –determinados especialmente por el propio RM–, puede mejorar aspectos que bloquean el acceso a los aprendizajes: falta de atención, ansiedad, etc.
El abordaje farmacológico del RM, como tal, prácticamente no existe. Si bien el hallazgo de un fármaco para mejorar el RM es una hipótesis que ya no se contempla como utópica, todavía no está al alcance de la práctica asistencial.

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Perfil de Necesidades de Apoyos:
Identifica los apoyos necesarios para mejorar el funcionamiento. Identifica el tipo de apoyos necesario, la intensidad de apoyos necesaria, y la persona responsable de proporcionar el apoyo en cada una de la nueve áreas de apoyo:
1. Desarrollo humano
2. Enseñanza y educación
3. Vida en el hogar
4. Vida en la comunidad
5. Empleo
6. Salud y seguridad
7. Conductual
8. Social
9. Protección y defensa
La propuesta de 2002 de la AAMR plantea que "Los apoyos son recursos y estrategias que pretenden promover el desarrollo, educación, intereses y bienestar personal de una persona y que mejoran el funcionamiento individual.
Los servicios son un tipo de apoyo proporcionado por profesionales y agencias.
El funcionamiento individual resulta de la interacción de apoyos con las dimensiones de Habilidades Intelectuales, Conducta Adaptativa, Participación, Interacciones y Roles Sociales, Salud y Contexto. La evaluación de las necesidades de apoyo puede tener distinta relevancia, dependiendo de si se hace con propósito de clasificación o de planificación de apoyos."



BIBLIOGRAFIA

Aceptado: 22.11.05.
Unidad de Neuropediatría. Hospital de Sabadell. Sabadell, Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Josep Artigas. Apartado de Correos 379. E-08200 Sabadell
(Barcelona). E-mail: 7280jap@comb.es
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Aceptado: 22.11.05.
A Servicio de Genética. Hospital Clínic. b IDIBAPS. Institut d’Investigació
Biomèdica August Pi i Sunyer. Barcelona, España.
Correspondencia: Dra. Montserrat Milà. Server de Genètica. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. E-08036 Barcelona. Fax: +34 934 515 272. E-mail: mmila@
clinic.ub.es
Estudio financiado a través de las redes cooperativas de investigación temática
REC-GEN (03-07) y GIRMOGEN (03-098) y el proyecto FIS 04-1126.



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