TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO


AUTORA: MARIA MÓNICA DÍAZ CHAKER


Mas clara la exposición que la wiki, aunque esta cumple a cabalidad lo pedido en la misma. NOTA: 4,5

DEFINICION
Un TCE es una lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o alteración de la conciencia y, eventualmente, un déficit de las habilidades cognoscitivas y/o de las funciones físicas.
EPIDEMIOLGIA
Entre las diversas entidades tratadas por los neurocirujanos y los médicos de urgencias, la más frecuentemente asociada con mortalidad en el período agudo es el traumatismo craneoencefálico.
Afecta principalmente a la población de 15 a 45 años.
En los Estados Unidos cada año 470.000 personas sufren alguna lesión traumática en el cráneo, de ellos el 15% mueren antes de llegar al hospital y del resto aproximadamente el 10%, tienen diagnostico de trauma severo de cráneo.
De los pacientes con diagnostico de trauma craneal severo se puede esperar que tengan algún grado de incapacidad por largo tiempo.
ETIOLOGIA
Las causas más frecuentes son:
Accidentes de tráfico: alrededor del 75%. Caídas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%.
Varones: tres veces más frecuente que en mujeres. Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años. Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en los mayores de 65 años. Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jóvenes menores de 25 años.

CLASIFICACION
· Mecanismo del trauma
· Procesos involucrados
· Severidad de la lesión

· Mecanismo de la lesión: Es la manera en cómo se realizo el trauma, se puede dividir en dos categorías generales.
Trauma cerrado: Producido generalmente por accidentes de tránsito, deportivos, caídas de diferentes alturas o asaltos. El trauma se da internamente, no hay lesión visible.
Trauma abierto: Producidos principalmente por heridas de proyectil o elementos cortantes. La herida esta visible y expuesta al ambiente.
Un estudio realizado en los EEUU nos arrojo que el 82% de los traumas craneoencefálicos fueron cerrados y el 18% de los traumas craneoencefálicos abiertos.

· Procesos involucrados: Existen dos procesos diferentes involucrados en la mayoría de los TCE: una lesión primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales.

La lesión primaria: altera un sistema altamente integrado, que carece casi totalmente de capacidad funcional de reparación; la plasticidad, que es la habilidad de compensar un daño estructural, es también limitada y, probablemente, aún más limitada a medida que progresa la edad. Por lo tanto, los efectos de la lesión primaria son, generalmente, irreversibles.

El modelo de impacto puede ser de dos tipos: estático, cuyo ejemplo más característico podría ser la clásica pedrada, o dinámico , cuyo paradigma es el accidente de tráfico. En el modelo de impacto estático. la importancia viene dada por la magnitud de la energía cinética aplicada por el agente externo al cráneo o bien de éste mismo cuando colisiona con otra estructura. Siendo la energía cinética proporcional a la masa y al cuadrado de la velocidad, serán estos últimos los determinantes de la intensidad de las lesiones resultantes.
En general este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales.
En la práctica clínica, sin embargo, el modelo de impacto más frecuente y de mayor trascendencia es el dinámico.

  1. Contusión cerebral: Lesiones debidas al golpe
Lesiones debidas al contragolpe
Lesiones debidas al hueso esfenoidal

Las lesiones secundarias: son potencialmente reversibles, pero el tejido nervioso previamente dañado es extremadamente vulnerable a ellas. Es por esto que las medidas deben dirigirse directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesión inicial. Estas lesiones aparecen en los minutos, horas e, incluso primeros días postraumatismo.


  1. Hematoma intracraneal
Hematoma extradural
Hemorragia subaranoidea
Hematomas intracerebrales

  1. Edema cerebral
  2. Aumento de la presión intracraneal
  3. Daño cerebral isquémico
  4. Infección
  5. Falla respiratoria
  6. Hipotensión
  7. Epilepsia postraumática
  8. Hidrocefalia


· Severidad de la lesión: Esta clasificación es útil para definir el manejo inicial y el pronóstico. El examen neurológico inicial hecho en el salón de urgencias sirve para evaluar la severidad de la lesión.

Los Exámenes neurológicos hechos mientras el paciente esta hipotenso, hipoxico o bajo el efecto de alcohol o drogas no son confiables para decidir el estado neurológico. Este examen puede mejorar dramáticamente después de un tratamiento exitoso del shock o eliminación del alcohol o las drogas. Por tanto se recomienda hacer un examen neurológico inicial y otro a las seis horas. Este examen neurológico está basado principalmente en la escala de Glasgow.


ESCALA DE GLASGOW
La escala de coma de Glasgow es la más útil para ser utilizada al momento de evaluar a un paciente que presenta un trauma craneoencefálico. La evaluación se realiza sobre la base de tres criterios de observación clínica: La respuesta visual, La respuesta verbal y la respuesta motora. Su puntuación se realiza de acuerdo a las mejores respuestas obtenidas expresada en una escala numérica.


Apertura de los ojos
Espontánea
4
Al llamado
3
Al dolor
2
Sin respuesta
1

Respuesta Motora

Respuesta Verbal
Obedece órdenes
6

Orientado
5
Localiza el dolor
5

Conversación confusa
4
Evita el dolor
4

Palabras inapropiadas
3
Flexión anormal
3

Sonidos incomprensibles
2
Respuesta extensora
2

Sin respuesta
1
Sin respuesta
1

TOTAL GENERAL
15


SECUELAS COGNOSCITIVAS Y CONDUCTUALES
A medida que se recupera la conciencia y la orientación, aparecen las secuelas cognoscitivas y conductuales. Estas ocurren en diversas combinaciones y varían ampliamente en su naturaleza y severidad, dependiendo de la localización e intensidad del traumatismo, así como también de las características premórbidas del individuo.

SECUELAS NEUROCONDUCTUALES DE UN TCE LEVE
En el caso del TCE leve, donde la pérdida de conciencia ha durado menos de 30 minutos, o la APT menos de 1 hora, rara vez se observa un déficit neurológico. Sin embargo, el paciente puede experimentar un amplio rango de síntomas:

• Cefaleas
• Vértigos
• Hipersensibilidad a los ruidos
• Hipersensibilidad a la luz
• Visión doble
• Visión borrosa
• Intranquilidad
• Insomnio
• Bradipsiquia
• Trastornos de memoria
• Trastornos de concentración
• Fatiga
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Depresión

Los síntomas pueden persistir debido a: dificultades de ajuste social, lesiones cerebrales previas, trastornos de personalidad preexistentes, abuso de drogas o alcohol y enfermedades psiquiátricas.
Los déficit cognoscitivos reducen la velocidad del pensamiento y la capacidad para comprender las bases de las dificultades, esto junto a un esfuerzo crónico, producen frustración, ansiedad y culpa.


SECUELAS NEUROCONDUCTUALES DEL TCE MODERADO O SEVERO
Los TCE moderados a severos son aquellos cuya duración del coma excede los 30 minutos o cuya APT dura más de una hora. La naturaleza y el grado de los cambios clínicos varían ampliamente. Factores tales como la localización y el tamaño de la lesión influyen de forma importante en las secuelas.
Los trastornos del lenguaje, percepción o praxis pueden ser el resultado de lesiones que desconectan los sistemas responsables de estas funciones neuropsicologías. Sin embargo, debido a la alta incidencia del daño axonal difuso y del daño a los lóbulos frontales y temporales, los problemas en las áreas siguientes son comunes en los TCE:

• Déficit de atención y fatiga.
• Problemas de memoria y aprendizaje.
• Dificultades en la planificación y resolución de problemas.
• Pensamiento concreto
• Falta de flexibilidad mental.
• Disociación entre pensamiento y acción
• Problemas de comunicación.
• Trastornos visoespaciales
• Dificultades en operaciones matemáticas

Secuelas psiquiátricas del TCE moderado
• Ansiedad
• Depresión
• Ideación suicida
• Apatía
• Falta de iniciativa o motivación
• Labilidad emocional
• Irritabilidad
• Agresividad
• Impulsividad
• Desinhibición
• Falta de insight,
• Negación
• Manía
• Hipomanía
• Paranoia
• Ideas delirantes
• Conductas pueriles

Otros factores de personalidad o psiquiátricos que pueden ser referidos en la evaluación y que deben ser considerados al momento de estar administrando las pruebas neuropsicologías son la ansiedad y la depresión, los cuadros contusiónales (Delirium), y la simulación.




PRONOSTICO
Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegan nunca a recuperarse en un grado que le permita tener autonomía pero, en algunos casos, puede llegar a conseguir una situación suficientemente satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronostico en cualquier grupo de edad y especialmente en ancianos. En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se situan entre el 20 y 30%, también con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 años y mayores de 65, siendo el traumatismo craneoencefálico la primera causo absoluta de muerte en los menores de 45 años.

TRATAMIENTO
El paciente con daño cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan en los servicios de urgencias, posteriormente en el hospital general, rehabilitación y finalmente conseguir la reinserción social, familiar y profesional.
La nueva generación de fármacos ayudan al restablecimiento del control emocional en los pacientes afectados, así como a la recuperación de la memoria o la corrección de los movimientos lentos del sistema motor. Para el déficit neurológico resultantes del daño cerebral se plantean programas de rehabilitación neuropsicología.


REHABILITACION
Debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un centro especifico, donde existan equipos multidisciplinarios dirigidos por un medico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:
· Fisioterapeuta
· Terapeuta ocupacional
· Neuropsicologo
· Logopeda
· Trabajador social
· Otros profesionales dependiendo de las circunstancias

REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA
Los programas de rehabilitación deben caracterizarse por ser programas holísticos desarrollados por profesionales especializados. Se tiene que atender a varios aspectos fundamentales:
· Rehabilitación funciones cognitivas: orientación, memoria, atención, lenguaje, funcionamiento ejecutivo, trastornos visoperceptivos, solución de problemas y toma de decisiones.
· Rehabilitación funciones ejecutivas
· Falta de conciencia de las limitaciones, anosognosia, falta de insight .
· Entrenamiento en habilidades sociales
· Modificación de las conductas desadaptativas e intervención en las alteraciones conductuales.
· Rehabilitación laboral.
· Orientación y terapia familiar
· Apoyo psicosocial.
La rehabilitación se hace por medio de tres niveles:
· Restauración: Se estimulan y mejora las funciones cognitivas alteradas mediante la actuación directa sobre ellas.
· Compensación: Se asume que la función alterada no puede ser restaurada, y por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
· Sustitución: Se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.





PHINEAS GAGE

(1823-1860) fue un obrero de ferrocarriles, quien debido a u accidente, sufrió daños severos en el cerebro, específicamente en la parte del lóbulo frontal. Sufrió cambios notorios en su personalidad y temperamento, lo que se considero como evidencia de que los lóbulos frontales eran los encargados de procesos relacionados con las emociones, la personalidad y las funciones ejecutivas general.
El 13 de septiembre de 1848 Phineas estaba trabajando a las afueras de Cavendish, Vermont en la construcción de una línea de ferrocarril. Su puesto era de capataz y en general era descrito como un hombre eficiente y capaz.
Una de sus funciones era colocar cargas explosivas en agujeros taladrados en las rocas. Para ello llenaba el agujero de pólvora, colocaba un detonador, y finalmente lo tapaba con arena y aplastaba la arena con una pesada barra de metal. Ese dia Phineas en un descuido olvido echar la arena antes de presionar con la barra, por lo que al hacerlo hubo una chispa que hizo que explotase la pólvora. Esta explosión provoco a su vez que la barra de metal saliese disparada atravesando el cráneo de Gage y aterrizando a casi 30 metros de distancia.
La barra que medía un metro de largo y más de 3 cm de diámetro y pesaba 6 kilos entro a su cráneo por la mejilla izquierda y salió por la parte superior tras atravesar el cortex cerebral anterior.

Sorprendentemente Gage no solo no murió al instante,, sino que se mantuvo consciente en todo momento. La crónica de la época relata incluso que hablo a los pocos minutos. Después del accidente lo llevaron en una carta varios kilómetros hasta la consulta del doctor Harlow, uno de los médicos del pueblo que seria quien dejaría constancia de su evolución.
Sobrevivir a una explosión, a una herida como esa, y a la rudimentaria medicina de la época y seguir siendo capaz de andar y hablar racionalmente es sorprendente; no menos sorprendente es que dos meses después el doctor Harlow considerara que Gage estaba completamente recuperado, dándole de alta.

La realidad: Gage ya no era Gage

Podemos entresacar lo que ocurrió a partir del relato que el doctor Harlow preparó 20 años después. Como ya hemos dicho la recuperación física de Gage fue completa; sin embargo en palabras del propio Harlow "El equilibrio o balance entre su facultad intelectual y sus propensiones animales se había destruido".: Tras pasar la fase aguda Gage se volvió irregular, irreverente, blasfemo e impaciente. A veces era obstinado cuando le llevaban la contraria, pero por otro lado pese a que continuamente estaba pensando en planes futuros "los abandonaba mucho antes de prepararlos"; y era muy bueno a la hora de "encontrar siempre algo que no le convenía". Todo esto a pesar de que previamente al accidente era un hombre responsable. Su matrimonio terminó, ya que su esposa consideraba que él ya no era el mismo de antes y era mucho más agresivo.

BIBLIOGRAFIA